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Déclaration_joueur_assurance (XLS)

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Feuil1
Déclaration Assurance FédéGN      
 Nom de l'association (le nom de votre asso)    
 Nom du contact (votre nom)    
 Dans le cadre de : (nom du jeu)    
 Date: (date du jeu : début et fin)    
 Lieu: (lieu du jeu : ville et lieu précis)    
N° Noms usuel du Bénéficiaire Prénom usuel du Bénéficiaire Date de Naissance Code Postal Ville Profession
 (obligatoire)   (optionnel)  
1.0      
2.0      
3.0      
4.0      
5.0      
6.0      
7.0      
8.0      
9.0      
10.0      
11.0      
12.0      
13.0      
14.0      
15.0      
16.0      
17.0      
18.0      
19.0      
20.0      
21.0      
22.0      
23.0      
24.0      
25.0      
26.0      
27.0      
28.0      
29.0      
30.0      
Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués ci-dessus et fournis par la liste des bénéficiaires. Tout représentant légal de l'association que je représente pourra exercer auprès de la FédéGN son droit de modification ou d’annulation de la présente autorisation.      
Fait à ..............................................    Signature  
Le ...................................................      
Feuil2
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