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Demande d'adhesion 2012-2013 (XLS)

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Adhesion 99
 Longeville et St Avold Basket     Saison 2012 / 2013 
 Trésorerie - Secrétariat      
 Demande d'Adhésion      
 Nom                           :    N° Portable du licencié :  
 Prénom                      :    E-Mail :  
 Date de Naissance    :    Pour les mineurs  
     Prénom du père :  
 Nationalité                :    N° Portable du père :  
     Prénom de la mère :  
 Téléphone domicile :    N° Portable de la mère :  
 Adresse complète     :      
 Pièces obligatoires à joindre à ce dossier :      
 - Une demande de licence F.F.B.B.      
 - Une photocopie recto verso de la carte d'identité ou du permis de séjour pour les étrangers      
 - Un certificat médical de non contre indication sportive de moins de 6 mois      
 - 2 Photographies d'identité      
 - Sur demande de l'entraîneur un surclassement sur le certificat médical      
 Montant des cotisations :      
  Senior   87 00 euros Né en 1992 et avant 
  Junior U 20  87 00 euros Né en 1993 et 1994 
  Cadet U 17 & U18  82 00 euros Né en 1995  96 et 97 
  Minime U 15  67 00 euros Né en 1998 et 1999 
  Benjamin U 13  64 00 euros Né en 2000 et 2001 
  Poussin U 11  58 00 euros Né en 2002 et 2003 
  Mini Poussin U  9  56 00 euros Né en 2004 et 2005 
  Baby basket   56 00 euros Né en 2006 et 2007 
  Dirigeant   56 00 euros  
 Cette cotisation comprend :      
 - La licence (Tarif suivant la catégorie) + l'adhésion au club + l'assurance Chartis option"A"      
 - Si vous optez pour l'option "B" (Perte de salaire)  rajouter 4 70 € au montant de la cotisation ci-dessus.      
 Règlement chèque :  euros  Règlement espèces :  euros
 * Les règlements par chèques sont à libeller à l'ordre du Longeville et St Avold Basket      
 Engagement :      
 - Je reconnais avoir pris connaissance des termes de cette demande d'adhésion et je les accepte.      
 A :    Le :  
  l'Adhérent :  Les Parents :  Le Président : 
      B.JACQUEMOT 
 Signature :      
 Nota : A votre demande le club peut vous fournir un reçu de paiement (pour les C.E etc.)

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