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6 - insription championnat 1 et 2 Février 2014 (XLSM)

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  Avenir
  Poussin
  Benjamin
  Minime
  Cadet
  Junior
  Senior
INSCRIPTION SPORTIFS            
            
Nom du Club  N° d'affiliation FFSS          
     Epreuves    Epreuves   
     Samedi    Dimanche   
     100 m Mannequin palmes bouée tube 50 m Sauvetage mannequin 100 m Mannequin palmes Participe au repas du Soir    100m Obstacles ou  200 m Obstacles 100 m Combiné de sauvetage 200 m Super sauveteur Repas le Dimanche Midi
NOM Prénom Date de naissance Sexe N° Licence Catégorie        
            
    1        
    0        
            
FORMATION D'OFFICIEL            
            
 NOM Prénom           
 Date de naissance           
 N° Licence           
 Catégorie voulue           
            
INSCRIPTION OFFICIEL       MODE DE PAIEMENT     
       Règlement par chèque à l'ordre de ACTION SAUVETAGE     
NOM Prénom Date de naissance Sexe N° Licence N° Officiel Echelon Taille T-Shirt Règlement à envoyer avant le 15 JANVIER 2014*     
        * Inscription définitive après réception du règlement total    
        Date   Tampon 
           Signature 
            
Fiche d'inscription à envoyer par mail à competition@secourisme86.fr avant le 15/01/14            
     
 Poussin   Mannequin  
 Benjamin  F Obstacles 
 Minime  H  
 Cadet    
 Junior    
 Senior

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