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Bordereau Verso
C M Certificat Médical : OBLIGATOIRE si 1ère demande de licence F.F.P.J.P. conformément à l'art. 8 du Règlement médical fédéral
Nat Nationalité : F ( Française)   U( Union Européenne)  E( Etranger)
Sexe H : Homme    F : Femme
Le Président  ………………………………………….…....………………….certifie exactes les informations figurant sur ce bordereau et que tous ces adhérents ont bien pris connaissance:                                                                                                                                                                                                                                     -  de l'intêret de souscrire les garanties optionnelles  accidents corporels  correspondant à l'option "avantage" de la compagnie d'Assurance  M.M.A conformément à l'article L.321-4 du Code du Sport .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    - que les informations recueillies figurant sur ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique  conformément à la loi du 06/01/1978  et qu'ils bénéficient d'un droit d'accès et de rectification auprès du siége de la F.F.P.J.P. 
SIGNATURE: 
Bordereau Membre du bureau
F. F. P. J.P.  DEMANDE  DE  LICENCES  POUR  LES  MEMBRES  DU  BUREAU  2015                
Ligue Ile de France             Adressée le :     
Comité de Seine et Marne             Reçue le :     
             Retournée le :     
Club                  
  Seniors MAS   x 25.0 = 0.0     Classement   :   Secrétariat     
N° Affiliation  Seniors FEM   x 25.0 = 0.0     Trésorier     
  Juniors   x 8.0 = 0.0     Club     
Correspondant    Total = 0.0            
N° LICENCE Nom - Prénom Date de Naissance Adresse (SI CHANGEMENT)      Code Postal Ville  CM                      (Date de validité) Sexe Nat Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
  /     /              OUI  NON
  /     /          /   /    OUI  NON
 elite masc.                 
 elite fem.                 
 elite masc. Junior                 
 elite fem. junior                 
 honneur masc.                 
 honneur fém.                 
 honneur masc. Junior                 
 honneur fém.junior                 
 promotion masc.                 
 Promotion fém..                 
 promotion masc. Junior                 
 Promotion fém.junior                 
CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                  
DEMANDE LICENCES HOMMES
F. F. P. J.P.  DEMANDE  DE  LICENCES  HOMMES   2015                                                                                                                               nouveau licencié (joindre attestation sur l'honneur...) - muté (joindre feuille de mutation)                                                                                              licence à modifier (adresse  nom  date certificat médical...)                
Ligue Ile de France             Adressée le :     
Comité de Seine et Marne             Reçue le :     
             Retournée le :     
Club                  
  Seniors MAS   x 25.0 = 0.0     Classement   :   Secrétariat     
N° Affiliation             Trésorier     
             Club     
Correspondant    Total = 0.0            
N° LICENCE Nom - Prénom Date de Naissance Adresse      Code Postal Ville  CM                      (Date de validité) Sexe Nat Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
  /     /          /     /    OUI  NON
 elite masc.                 
 honneur masc.                 
 promotion masc.                 
CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                  
DEMANDE LICENCES DAMES
F. F. P. J.P.  DEMANDE  DE  LICENCES  DAMES    2015                                                                                                                              nouvelle licenciée (joindre attestation sur l'honneur...) - mutée (joindre feuille de mutation)                                                                                              licence à modifier (adresse  nom  date certificat médical...)                
Ligue Ile de France             Adressée le :     
Comité de Seine et Marne             Reçue le :     
             Retournée le :     
Club                  
  Seniors FEM  0.0 x 25.0 = 0.0     Classement   :   Secrétariat     
N° Affiliation             Trésorier     
             Club     
Correspondant    Total = 0.0            
N° LICENCE Nom - Prénom Date de Naissance Adresse      Code Postal Ville  CM                      (Date de validité) Sexe Nat Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
  /     /          /     /    OUI  NON
 elite fem.                 
 honneur fém.                 
 Promotion fém..                 
CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                  
DEMANDE LICENCES JEUNES
F. F. P. J.P.  DEMANDE  DE  LICENCES  JEUNES   2015                
Ligue Ile de France  nouveau licencié (joindre attestation sur l'honneur...) - muté (joindre feuille de mutation)           Adressée le :     
Comité de Seine et Marne  licence à modifier (adresse  nom  date certificat médical...)           Reçue le :     
  Juniors M  x 8.0 = 0.0      Retournée le :     
Club  Juniors F  x 8.0 = 0.0           
  Cadets M  x 5.0 = 0.0      Classement   :   Secrétariat     
N° Affiliation  Cadets F  x 5.0 = 0.0      Trésorier     
  Minimes M  x 5.0 = 0.0      Club     
Correspondant  Minimes F  x 5.0 = 0.0           
  Benjamin M  x 5.0 = 0.0           
  Benjamin F  x 5.0 = 0.0           
  Total  =   0.0           
N° LICENCE Nom - Prénom Date de Naissance Adresse      Code Postal Ville  CM                      (Date de validité) Sexe Nat Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
  /     /          /     /    OUI  NON
 elite masc. Junior                 
 elite fem. junior                 
 honneur masc. Junior                 
 honneur fém..Junior                 
 promotion masc. Junior                 
 Promotion fém.junior                 
 honneur masc. cadet                 
 honneur fém..cadet                 
 promotion masc. Cadet                 
 Promotion fém.cadet                 
 promotion masc.minime                 
 promotion fém..minime                 
 promotion masc. benjamin                 
 Promotion fém.benjamin                 
CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                  
BORDEREAU REPRISE HOMMES
F.F.P.J.P.    BORDEREAU DE REPRISE ou DUPLICATA DE LICENCES HOMMES  2015                                                       (licenciés qui n'ont pas changé d'adresse etc. )                   
Ligue Ile de France                       
Comité de Seine et Marne                       
             Retournée le :          
Club                       
    Seniors MAS 0.0 x 25.0 = 0.0    Classement   :   Secrétariat          
N° Affiliation             Trésorier          
             Club          
Correspondant    Total  = 0.0                
N° Licence Licence Duplicata Nom - Prénom  CM                      (Date de validité) Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL     N° LICENCE Licence Duplicata Nom - Prénom     CM                      (Date de validité) Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
     /     /  OUI  NON          /     /  OUI  NON
 L D                     
   elite masc.                    
   honneur masc.                    
   promotion masc.                    
 CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                      
BORDEREAU REPRISES DAMES
F.F.P.J.P.    BORDEREAU DE REPRISE ou DUPLICATA DE LICENCES DAMES  2015                                                       (licenciés qui n'ont pas changé d'adresse etc. )                   
Ligue Ile de France                       
Comité de Seine et Marne                       
             Retournée le :          
Club                       
    Seniors MAS 0.0 x 25.0 = 0.0    Classement   :   Secrétariat          
N° Affiliation             Trésorier          
             Club          
Correspondant    Total  = 0.0                
N° Licence Licence Duplicata Nom - Prénom  CM                      (Date de validité) Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL     N° LICENCE Licence Duplicata Nom - Prénom     CM                      (Date de validité) Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
     /     /  OUI  NON          /     /  OUI  NON
 L D                     
   elite masc.                    
   elite fem.                    
   elite masc. Junior                    
   elite fem. junior                    
   honneur masc.                    
   honneur fém.                    
   honneur masc. Junior                    
   honneur fém.                    
   promotion masc.                    
   Promotion fém..                    
   promotion masc. Junior                    
   Promotion fém.junior                    
 CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                      
BORDEREAU REPRISES JEUNES
F. F. P. J.P.    BORDEREAU DE REPRISE ou  DUPLICATA DE LICENCES JEUNES 2015                                                       (licenciés qui n'ont pas changé d'adresse etc. )                   
Ligue Ile de France                  Adressée le :     
Comité de Seine et Marne                  Reçue le :     
    Juniors M  x 8.0 = 0.0         Retournée le :     
Club    Juniors F  x 8.0 = 0.0              
    Cadets M  x 5.0 = 0.0         Classement   :   Secrétariat     
N° Affiliation    Cadets F  x 5.0 = 0.0         Trésorier     
    Minimes M  x 5.0 = 0.0         Club     
Correspondant    Minimes F  x 5.0 = 0.0              
    Benjamin M  x 5.0 = 0.0              
    Benjamin F  x 5.0 = 0.0              
    Total  = 0.0                
N° LICENCE Licence Duplicata Nom - Prénom  CM                      (Date de validité) Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL     N° LICENCE Licence Duplicata Nom - Prénom     CM                      (Date de validité) Atteste avoir lu les informations concernant  MMA et  la CNIL   
     /     /  OUI  NON          /     /  OUI  NON
 L D                     
   elite masc. Junior                    
   elite fem. junior                    
   honneur masc. Junior                    
   honneur fém.junior                    
   promotion masc. Junior                    
   Promotion fém.junior                    
   honneur masc. Cadet                    
   honneur fém.cadet                    
   promotion masc. cadet                    
   Promotion fém.cadet                    
   promotion masc.minime                    
   Promotion fém.minime                    
   promotion masc. Benjamin                    
   Promotion fém.benjamin                    
CASES GRISEES A REMPLIR NOMBRE DE LICENCES                       
RECAPITULATIF
      ANNEE                                          2015       
FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PÉTANQUE ET JEU PROVENÇAL             
AGRÉÉE PAR LE MINITÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS             
LIGUE DE L'ILE DE FRANCE             
COMITÉ DÉPARTEMENTAL DE SEINE ET MARNE             
 NOM DU CLUB:            
        N°  club     
        N° Demande     
 Comité Départemental de Pétanque et Jeu Provençal    Date de la demande:        
 12 bis  rue du Président Despatys - Case Postale 7630    Date de traitement:        
 77007  MELUN  CEDEX    Date Facture   N° Facture     
 Téléphone: 01 60 56 04 40            
 Port : 06 22 25 10 21   Affiliation 1ère année    50.0     
 Email: cd77@petanque.fr   Affiliation ancienne    40.0 0.0    
 Site : www.cd77petanque.com   Calendrier Ligue    5.0     
 LICENCES Catégorie Nombre  Prix        
   Licence Duplicata LIC. DUPL. total lic. total Dupl. total    
 ELITES Senior M   25.0 8.0 0.0 0.0 0.0    
  Senior F   25.0 8.0 0.0 0.0 0.0    
  Junior M   8.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Junior F   8.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Cadet M   5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Cadet F   5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
 HONNEURS Senior M  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0    
  Senior F  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0    
  Junior M  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Junior F  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Cadet M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Cadet F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
 PROMOTIONS Senior M  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0    
  Senior F  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0    
  Junior M  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Junior F  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Cadet M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Cadet F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Minime M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Minime F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Benjamin M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
  Benjamin F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0    
 MUTATIONS Externes : vers un autre comité      40.0     
  Internes :dans le comité      20.0     
 DIVERS Coupe de France      10.0     
  Coupe de Seine et Marne Promotion      10.0     
  Championnat par Equipes de club "CDC"      10.0     
  Championnat par Equipes de club Féminin "CDC-F"      10.0     
  Championnat par Equipes de club Joueurs 55 ans et + "CDC 55"      10.0     
  Licence démagnétisée  Perte  déterriorée etc…..      8.0     
 RÉGLEMENT        0.0    
 Banque :  Chèque N°:    Montant      
 à l'ordre du Comité de Seine et Marne F. F. P. J. P.            
 Signature à la demande   Visa du Comité   Date et signature à la réception      
 Un duplicata est un double de licence (licence égarée ou déteriorée)            
 ATTENTION SURTOUT NE RIEN SUPPRIMER SUR CET IMPRIME A L'EXCEPTION DES CASES GRISEES (REMPLIR SI NECESSAIRE).            
 SEULS LES BORDEREAUX LICENCES ET DUPLICATAS SONT A REMPLIR LE RESTE SE FAIT AUTOMATIQUEMENT.            
FEUILLE DE CALCUL
HOMMES SENIORS M   JUNIORS M   CADETS M   MINIMES M   BENJAMINS M  
 E H P E H P E H P E H P E H P
Membres  du bureau 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0         
Demande de licences 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0  0.0 0.0   0.0   0.0
Reprise de licences 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0  0.0 0.0   0.0   0.0
Duplicatas 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0  0.0 0.0   0.0   0.0
FEMMES SENIORS F   JUNIORS F   CADETS F   MINIMES F   BENJAMINS F  
 E H P E H P E H P E H P E H P
Membres  du bureau femmes 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0         
Demande de licences 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0  0.0 0.0   0.0   0.0
Reprise de licences 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0  0.0 0.0   0.0   0.0
Duplicatas 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0  0.0 0.0   0.0   0.0
LICENCES E H P  DUPLICATAS   E H P FEUILLE DE CALCUL NE RIEN EFFACER SUR CETTE PAGE    
SENIORS M 0.0 0.0 0.0  SENIORS M   0.0 0.0 0.0     
SENIORS F 0.0 0.0 0.0  SENIORS F   0.0 0.0 0.0     
JUNIORS M 0.0 0.0 0.0  JUNIORS M   0.0 0.0 0.0     
JUNIORS F 0.0 0.0 0.0  JUNIORS F   0.0 0.0 0.0     
CADETS M  0.0 0.0  CADETS M    0.0 0.0     
CADETS F  0.0 0.0  CADETS F    0.0 0.0     
MINIMES M   0.0  MINIMES M     0.0     
MINIMES F   0.0  MINIMES F     0.0     
BENJAMINS M   0.0  BENJAMINS M     0.0     
BENJAMINS F   0.0  BENJAMINS F     0.0     
Feuil1
      ANNEE                                          2013   
FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PÉTANQUE ET JEU PROVENÇAL         
AGRÉÉE PAR LE MINITÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS         
LIGUE DE L'ILE DE FRANCE         
COMITÉ DÉPARTEMENTAL DE SEINE ET MARNE         
 NOM DU CLUB:       N° du Club 
        N° Demande 
 Comité Départemental de Pétanque et Jeu Provençal                                                             12 bis  rue du Président Despatys - Case Postale 7630                                    77007 MELUN   CEDEX    Date de la demande:    
     Date de traitement:    
     Date Facture   N° Facture 
 Téléphone: 01 60 56 04 40        
 Fax: 01 60 56 04 50   Affiliation 1ère année    50.0 
 Email: cd77@petanque.fr   Affiliation ancienne    40.0 
 Site: http://ffpjp77.free.fr/   Calendrier Ligue    5.0 
 LICENCES Catégorie Nombre  Prix    
   Licence Duplicata LIC. DUPL. total lic. total Dupl. total
 ELITES Senior M   25.0 8.0 0.0 0.0 0.0
  Senior F   25.0 8.0 0.0 0.0 0.0
  Junior M   8.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Junior F   8.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Cadet M   5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Cadet F   5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
 HONNEURS Senior M  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0
  Senior F  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0
  Junior M  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Junior F  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Cadet M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Cadet F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
 PROMOTIONS Senior M  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0
  Senior F  0.0 25.0 8.0 0.0 0.0 0.0
  Junior M  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Junior F  0.0 8.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Cadet M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Cadet F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Minime M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Minime F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Benjamin M  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
  Benjamin F  0.0 5.0 4.0 0.0 0.0 0.0
 MUTATIONS Externes : vers un autre comité      40.0 
  Internes :dans le comité      20.0 
 DIVERS Coupe de France      10.0 
  Coupe de Seine et Marne Promotion      5.0 
  Championnat Par Equipes de club CDC      10.0 
  Coupe des clubs Féminin      10.0 
  Licence démagnétisée  Perte  déterriorée etc…..      8.0 
 RÉGLEMENT        0.0
 Banque  Chèque N°    Montant  
 à l'ordre du Comité de Seine et Marne F. F. P. J. P.        
 Signature à la demande   Visa du Comité   Date et signature à la réception  
  Un duplicata est un double de licence (licence égarée ou déteriorée)       
 ATTENTION SURTOUT NE RIEN SUPPRIMER SUR CET IMPRIME A L'EXCEPTION DES CASES GRISEES (REMPLIR SI NECESSAIRE).                                                                                                                            SEULS LES BORDEREAUX LICENCES ET DUPLICATAS SONT A REMPLIR LE RESTE SE FAIT AUTOMATIQUEMENT.        
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