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Feuil1
   Numéro d’ordre 
  (A remettre au trésorier pour obtenir le formulaire Cerfa N° 11580)  
Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………..   
Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………..   
Atteste sur l’honneur renoncer au remboursement forfaitaire de mes indemnités kilométriques liées à mes activités bénévoles au sein du Football de la Boucle de Seine  durant la période allant du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015.    
Date Déplacement Lieu/équipe  Kilométrage A/R *** Frais (0 308€/km)
    0.0
   Total 0.0
*** le kilométrage est défini par le site www.mappy.fr / Trajet le plus court avec l’adresse de départ:                   STADE DU MOULIN - rue deu Stade - 76480 YAINVILLE    
Pour cette année 2015 et au vu du tableau récapitulatif ci-dessus  je m’engage à renoncer à la somme totale de _________________________€ (ne pas indiquer les centimes)    
   Certifié exact 
  Fait à Yainville le …………………………………  
Nb : Les péages sont à consigner sur la ligne sous le déplacement  fournir obligatoirement les facturettes.    
Attention  seuls les déplacements pour les compétitions sont à prendre en compte. Les déplacements pour les entraînements ne sont pas déductibles.    
Vous pouvez être amenés à utiliser plusieurs feuilles  ne remplir la renonciation qu'une fois sur la dernière page après avoir fait les totaux

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