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      SAISON 2016
         RENSEIGNEMENTS  INDIVIDUEL      
      
  NOM:      
      
 PRENOM:      
      
 DATE DE NAISSANCE:      
      
 ADRESSE:      
      
 N° TELEPHONE:       Fixe:   Mobile: 
      
 ADRESSE    E-MAIL:                                   @    @ 
      
 Personne à prévenir en cas      
 d'accident et N° TEL:      
Groupe Sanguin      
Si traitement médical lequel   ?   
      
 Reconnais avoir pris connaissance       SIGNATURE: 
      
 du règlement intérieur et l'accepte :

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