Fichiers publics, 30 Dec 2016

inscription fiche adhésion excel 97_2003_2017 (XLS)

Identifiant du fichier:: 00043096
Nom original:: inscription fiche adhésion excel 97_2003_2017.xls
Type de fichier:: XLS - Microsoft Excel
Taille:: 622.59 KB
Envoyé le:: 30/12/2016 à 09:38
Vues:: 1617 vues

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"Entrez vos données car les feuilles d'adhésion sont des fois illisibles  Merci par avance." b
date 2016-12-30
Entrez votre nom adhérent 
Entrez votre prénom adhérent 
entrez votre date de naissance adhérent 
sexe 
Nationalité 
Profession 
entrez le nom du tuteur 
entrez le prénom du tuteur 
sexe tuteur 
 
Adresse: 
entrez le  n° et nom de la rue 
entrez le département 
entrez la ville 
 
entrez le n° de tél fixe 
entrez le n° de tél portable 
entrez votre Email 
Pseudo 
Nom facebook 
N°FFVRC *(si possesseur): 
N° puce perso AMB*: 
 
cotisation club entrez 1 en face de votre choix 
pilote - 16 ans 60€ 
pilote - 16 ans 50€(habitant le pin) 
pilote sénior 150€ 
pilote sénior 140€(habitant le pin) 
accompagnateur 20€ 
pilote ayant une licence ailleur 190€ 
 
licence FFVRC  entrez 1 en face de votre choix 
pilote - 16 ans 
loisir 22€ 
ligue 24€ 
nationnale 25€ 
pilote sénior 
loisir 22€ 
ligue 39€ 
nationnale 56€ 
accompagnateur 17€ 
organisateur 20€ 
licence plastique  
2.0 
licence internationle ( en supplément à la licence nationale) 
45.0 
 
"je souscris la garantie IA sport + de la MAIF supplémentaire (assurance) " 
12.0 
 
T-Shirt 
Je commande un Tee shirt 12€  
"entrez votre taille S  M  L XL  XXL" 
 
Catégories  entrez 1 en face de votre choix 
thermique 
brushless 
4x4 
4x2 
1/8 
1/10 
 
Réglé par 
Chèque entrez le n° du chèque 
espèces 
je soussigné(e) 
 
Adresse du courrier: CMLP chez M. Marchadier Daniel 3 villa des Tourterelles 93420 Villepinte

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